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  • Foto do escritorJefferson W. Santos | Ad Astra

Sobre borboletas, gravatas e perdas desnecessárias


Os riscos em atividades domésticas ou organizacionais são elementos invisíveis. Para enxergá-los no estado de latência é necessário se ter conhecimento do negócio da empresa (organização) e das atividades que irão envolver o risco em sua caminhada da “latência” até a deflagração que culminará em um acidente ou uma perda.


Para fazer uso do conhecimento para tomar medidas preventivas é necessário ações com método, e não aleatórias ou estabanadas.


O método que minha experiência mostrou ser mais eficaz e eficiente (redução de custos nas ações implementadas) é a ferramenta BOWTIE.




É uma ferramenta comumente usada na investigação de acidentes aeronáuticos, ocasião em que se rastreiam os atos, os fatores e os elementos precedentes ao acidente e a conexão de cada um com cada desdobramento (resultado/impacto) após o sinistro.


Também é excelente na prevenção de acidentes quando é utilizado a partir dos dados colhidos nas “lições aprendidas” (relatórios de investigação e divulgações operacionais).


Em ambas as situações são investigadas as conexões entre setores da organização, equipes de trabalho e a influência de organizações ou elementos do ambiente externo que, de alguma forma, viessem a contribuir com a perda (acidente ou incidente aeronáutico).


De alguma forma eu já utilizava este modelo no início da década de 80 quando ele ainda não era muito associado às investigações de acidentes aeronáuticos.


Com o passar do tempo e com a experiência sendo agregada, também passei a utilizar essa metodologia na prevenção de acidentes de trabalho e nas atividades de investigações desse tipo específico de sinistro.


Também se mostra uma excelente ferramenta para a preparação de inspeções técnicas e de auditorias. Se alguém me perguntasse sobre os riscos de qualquer situação observada eu responderia apresentando os fatores e os setores responsáveis pela prevenção e as de investigação após um sinistro ocorrido.


De alguma forma, a metodologia implícita dessa ferramenta é quase que intuitiva:


  • De um lado busca-se elencar os atos, fatores e os setores que concorrem, de forma isolada ou em conjunto, para deflagração de um RISCO que leva a uma perda (acidente); e
















  • Pelo outro lado busca-se avaliar, a partir da PERDA, as influências dessas conexões nos resultados.

















Como sempre circulava entre os hangares de manutenção de aeronaves, nas oficinas de manutenção veicular e nos corredores dos armazéns de carga aérea, conseguia enxergar os RISCOS. Eu sabia da probabilidade de ser um RISCO do potencial de dano por conhecer, com profundidade, a missão da organização, as influências do ambiente externo e as condições e a disponibilidade dos recursos que tinha para cumprir minha missão.


Naturalmente as origens advinham dos fatores básicos de gestão:

  • O conhecimento incipiente;

  • Os recursos insuficientes ou sem manutenção;

  • Métodos inadequados; e

  • Tempo insuficiente.


Analisando as atividades de produção de bens ou de serviços, fora do escopo das atividades aéreas, a ferramenta BOWTIE pode ser aplicada com muita propriedade.


Qualquer atividade organizacional ou empresarial envolvida no contexto produtivo ou no contexto da logística que apoia todo esse complexo processo é passível de permitir a progressão do RISCO a partir de sua latência.


A identificação e a intervenção preventiva requerem proatividade de todos do elenco da organização e não é atribuição e responsabilidade exclusiva das lideranças.


Após a identificação há ações iniciais que podem -e devem- ser adotadas por funcionários da “ponta da linha”. Já os líderes ou supervisores têm condições de avaliar a interferência contributiva dos demais setores da organização.


É muitíssimo importante que a organização tenha equipes de funcionários comprometidos não só com os objetivos da organização, mas, também, com a segurança de todos. Equipes maduras e consistentes têm integrantes cuja frase “não é problema meu e sim das lideranças” não existe em seus repertórios. Os riscos surgem e já partem para buscar uma solução sem omitir ou embromar até que os líderes tomem conhecimento dos RISCOS.


Se os funcionários em uma organização tiverem a mesma postura com a qual enfrentam riscos em seus lares, quando partem para a eliminação dos mesmos antes que prejudiquem a integridade de seus familiares ou de se patrimônio, as organizações também teriam pessoas coesas para com todos os demais e aderentes às propostas de segurança e de cumprimento dos objetivos.


Por onde passei ao longo de minha carreira, constatei que perdas ou acidentes eram previsíveis e desnecessários. Faltaram interesse, envolvimento e proatividade dos integrantes da organização.


Sempre fui agraciado com integrantes maduros e coesos aos objetivos da organização e a aplicação de métodos similares à ferramenta BOWTIE sempre foram muito facilitados com elevados graus de sucesso na prevenção de acidentes ou de perdas.


A experiência nas organizações por onde passei deu-me a convicção de que riscos e acidentes só ocorrem por falta de interesse e falta de aplicação na execução das atividades que os funcionários executam.


A experiência nas organizações por onde passei deu-me a convicção de que riscos e acidentes só ocorrem por falta de interesse e falta de aplicação na execução das atividades que os funcionários executam. 


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