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  • Foto do escritorJefferson W. Santos | Ad Astra

REASON's reasons.

Atualizado: 29 de abr.



O presente artigo trata de acidentes organizacionais que têm origem em RISCOS não identificados oportunamente cuja não intervenção preventiva acarreta acidentes ou perdas.


O ser humano em suas atividades rotineiras, sejam privadas, domésticas ou organizacionais, é falível.


Esteja sozinho ou acompanhado ou, ainda, integrando equipes de trabalho, as falhas que eles vierem a produzir estão latentes.


Essas falhas subjazem, de forma estática ou dinâmica, aguardando fatores ou circunstâncias que irão deflagrar acidentes de pequenas ou de grandes proporções. Essas falhas, de composição ou de impacto variados, culminam em perdas.


A maneira coerente de se agir preventivamente é considerar essas falhas latentes como RISCOS.


Riscos não antecipados ou gerenciados preventivamente geram acidentes ou PERDAS.


Dentre uma considerável gama de perdas a serem consideradas destacam-se:

a)      o sinistro (perdas de vida e ou de patrimônio);

b)       a interdição (da empresa ou partes dela);

c)       a depreciação do patrimônio ou do valor do negócio;

d)      perdas patrimoniais:

i)        recursos financeiros para cobrir indenizações ou pagamentos de multas etc.;

ii)      extravio ou supressão deliberada de patrimônio físico das empresas; e

e)      perda da competitividade, dentre outras formas de PERDAS.

 

James T. Reason -cujos trabalhos dão o mote ao presente artigo- é um ex-professor de psicologia na Universidade de Manchester. Ele escreveu livros sobre o erro humano, incluindo aspectos como distração, deliberada quebra de doutrina operacional fatores humanos na aviação, erros de manutenção (fábricas, oficinas veiculares e de aviões, plataformas marítimas, equipamentos hospitalares, infraestrutura de transporte ferroviário), usinas nucleares e gestão de risco de acidentes organizacionais.


No âmbito específico de acidentes organizacionais ele escreveu um livro que ficou famoso “Managing the Risks of Organizacional Accidents” (Ashgage Publishing Limited, em 1997, Londres). Devido ao grande sucesso da obra ele ampliou e atualizou suas pesquisas e, em 2016, publicou o “Organizational Accidents Revisited” (CRC Press, Flórida USA). Ambas as obras apresentam seus estudos tendo como base causas com analogias ao queijo suíço, sua principal metáfora para explicar a origem de acidentes a partir de riscos não devidamente enxergados e não tratados de forma preventiva.







O curioso é que, apesar de seus trabalhos envolvendo acidentes de aviação serem muito comuns em outras publicações e atividades de treinamento em Cockpit Resource Management (CRM) -amplamente adotados pela ANAC no Brasil, FAA nos EUA e OACI por seus países signatários-, a profusão de ensinamentos advém de atividades absolutamente díspares daquelas diretamente ligadas à aviação, tais como:


  • a bancarrota do Banco de Barings (Singapura, 1997);

  • acidentes em usinas nucleares (Tree Mile Island – USA);

  • vazamento de metil isocianeto em uma pequena fábrica de pesticidas matando 2500 pessoas (Bophal, Índia, 1984);

  • explosão de plataforma de extração de petróleo e gás, Piper Alfa, matando 165 pessoas no Mar do Norte;

  • óbitos oriundos de erros em protocolos de tratamento medicamentoso etc.


A amplitude e a profundidade de suas pesquisas abraçam, além dos exemplos acima citados, acidentes em setores diversos tais como usinas nucleares, hospitais, ferrovias etc.


Após décadas de pesquisa, sua abordagem sobre a origem do RISCO nas atividades advém de dois fatores.


O primeiro são as causas latentes que têm como base originária as atitudes inseguras que, por sua vez, são influenciadas por fatores do local de trabalho e, em um nível mais acima, por fatores organizacionais -estes fortemente influenciados por circunstâncias do ambiente externo das organizações-.


Já o segundo fator são as quebras das defesas que são estabelecidas pela organização para se resguardar de riscos e de sinistros as pessoas, os bens e os ativos. Diretrizes, políticas internas, normas setoriais, treinamento, supervisão e liderança são as mais comuns dentre essas barreiras erigidas no âmbito organizacional.


As razões que embasam esse diferenciado foco de pesquisa científica do Prof. REASON (REASON’s reasons) advêm das conclusões que ele chegou, após anos de intensos estudos. Elas revelam que mesmo com o avanço da tecnologia, de softwares, de técnicas de desenvolvimento de competências funcionais em vários segmentos econômicos, o indivíduo continuará cometendo falhas que redundarão em acidentes e perdas.


Essas mesmas razões advieram da constatação:

  • da falta de comprometimento individual com a segurança e a qualidade das atividades;

  • da falta de supervisão adequada;

  • da falta de integração entre setores da mesma organização; e

  • da não percepção da influência de fatores e de circunstâncias do âmbito externo na segurança, na eficiência e na produtividade das atividades no âmbito dos setores internos da organização.


Para a manutenção da produtividade, da eficiência e da competitividade nas organizações, diuturnas vigilâncias e preparo técnico e operacional têm que ser constantes.  

 

 

 

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